Tableau des garanties

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Formules Hospitalisation
Formules Médecine courante
Formules Dentaires
Zone de couverture

Conditions générales de la police
Ce tableau des garanties a été conçu à des fins promotionnelles. Il offre un aperçu des prestations que nous fournissons pour chaque formule. Tous les plafonds s'appliquent par affilié(e) et par année d'assurance, sauf indication contraire. La couverture est offerte sous réserve de la disponibilité du produit et elle est soumise aux conditions générales de la police, telles qu'elles sont indiquées dans le guide des conditions générales, disponible sur notre site : www.allianzcare.com

Nos formules Care sont disponibles en trois niveaux différents, allant de la couverture essentielle à la couverture haut de gamme :

Care Base

Care Enhanced

Care Signature

Veuillez consulter les tableaux dans les pages ci-après pour comparer les trois niveaux et choisir celui qui vous convient.

Sous ces niveaux de couverture, vous trouverez trois modules qui couvrent différents types de traitements : Hospitalisation (pour les soins hospitaliers et les traitements au coût élevé), Médecine courante et Dentaire. Vous devez sélectionner la formule Hospitalisation que vous préférez. Vous pouvez ensuite ajouter une formule Médecine courante ou Dentaire, ou les deux. Vous ne pouvez pas souscrire la formule Médecine courante et la formule Dentaire séparément, sans une formule Hospitalisation.

Veuillez noter que le type de formule Hospitalisation que vous sélectionnez déterminera le type des autres modules. Par exemple, si vous choisissez la formule Hospitalisation Care Base, alors vous devez sélectionner la formule Médecine courante Care Base, etc.

Formules Hospitalisation

Légende du Tableau des garanties :
√	Remboursement complet, jusqu’à concurrence du plafond global de la formule.
X	La prise en charge n’est pas disponible.

		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Plafond global		830 000 £/ 1 000 000 €/ 1 350 000 $ US/ 1 300 000 CHF	1 660 000 £/ 2 000 000 €/ 2 700 000 $ US/ 2 600 000 CHF	3 100 000 £/ 3 703 705 €/ 5 000 000 $ US/ 4 814 815 CHF
Garanties Hospitalisation
Chambre d'hôpital	Une entente préalable est requise	Chambre particulière	Chambre particulière	Chambre particulière
Soins intensifs	Une entente préalable est requise	√	√	√
Médicaments soumis à prescription médicale et matériel Hospitalisation et soins de jour uniquement Médicaments pour lesquels une ordonnance délivrée par un médecin est légalement nécessaire pour l’achat	Une entente préalable est requise	√	√	√
Chirurgie, incluant anesthésie et bloc opératoire	Une entente préalable est requise	√	√	√

FORMULES HOSPITALISATION (suite)		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Médecin et thérapeute Hospitalisation et soins de jour uniquement	Une entente préalable est requise	√	√	√
Appareils et matériel chirurgicaux	Une entente préalable est requise	√	√	√
Analyses et examens médicaux Hospitalisation et soins de jour uniquement	Une entente préalable est requise	√	√	√
Greffe d'organe Hospitalisation uniquement	Une entente préalable est requise	√	√	√
Chirurgie bariatrique Hospitalisation et médecine courante Délai de carence de 24 mois	Une entente préalable est requise	X	70 % des frais réels, jusqu'à 12 450 £/ 15 000 €/ 20 250 $ US/ 19 500 CHF	80 % des frais réels, jusqu'à 16 600 £/ 20 000 €/ 27 000 $ US/ 26 000 CHF
Psychiatrie et psychothérapie Hospitalisation et soins de jour uniquement	Une entente préalable est requise	√	√	√
Frais de séjour d'un parent accompagnant un enfant assuré de moins de 18 ans à l'hôpital	Une entente préalable est requise	X	√	√
Soins dentaires d'urgence avec hospitalisation		√	√	√

FORMULES HOSPITALISATION (suite)		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Autres garanties
Hospitalisation de jour	Une entente préalable est requise	√	√	√
Dialyse rénale Hospitalisation, soins de jour et médecine courante	Une entente préalable est requise	√	√	√
Traitement du VIH/SIDA Hospitalisation, soins de jour et médecine courante	Une entente préalable est requise	√	√	√
Chirurgie ambulatoire	Une entente préalable est requise	√	√	√
Soins à domicile ou dans un centre de convalescence Immédiatement après ou en remplacement d’une hospitalisation	Une entente préalable est requise	1 245 £/ 1 500 €/ 2 025 $ US/ 1 950 CHF, 30 jours max.	2 075 £/ 2 500 €/ 3 375 $ US/ 3 250 CHF, 60 jours max.	√ 90 jours max.
Rééducation Hospitalisation, soins de jour et médecine courante : doit commencer dans les 14 jours suivant la sortie d’hôpital après la fin d’un traitement médical/chirurgical pour une pathologie ou problème de santé aigu(ë)		2 490 £/ 3 000 €/ 4 050 $ US/ 3 900 CHF, 30 jours max.	6 225 £/ 7 500 €/ 10 125 $ US/ 9 750 CHF, 60 jours max.	√ 90 jours max.
Examens avant hospitalisation Sont couverts lorsqu’ils sont nécessaires dans les 72 heures qui précèdent des soins en hospitalisation ou de jour		√	√	√

FORMULES HOSPITALISATION (suite)		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Soins après hospitalisation Sont couverts lorsqu’ils sont nécessaires dans les 90 jours qui suivent la sortie de l'hôpital suite à une hospitalisation ou des soins de jour pour la même pathologie médicale aiguë		√	√	√
Transport local en ambulance		√	√	√
Soins d’urgence en dehors de la zone de couverture Pour des déplacements d’une durée maximum de six semaines		83 000 £/ 100 000 €/ 135 000 $ US/ 130 000 CHF, 42 jours. max.	210 000 £/ 250 000 €/ 337 500 $ US/ 325 000 CHF, 42 jours max.	√ 42 jours max.
Évacuation médicale et rapatriement		√	√	√
Lorsque le traitement nécessaire n’est pas disponible localement, nous évacuerons l’affilié jusqu’au centre médical adéquat le plus proche (ou si le pays d'origine de l'affilié se situe dans sa zone de couverture, il peut choisir d'être rapatrié médicalement dans son pays d'origine).	Une entente préalable est requise	√	√	√
Lorsqu'un traitement continu est requis, nous prendrons en charge les frais d'hébergement en hôtel.	Une entente préalable est requise	√	√	√
Évacuation en cas d’indisponibilité de sang testé de façon adéquate.	Une entente préalable est requise	√	√	√
Suite à la sortie d'hôpital après des soins hospitaliers, si la nécessité médicale empêche le retour immédiat, nous prendrons en charge les frais d'hébergement en hôtel	Une entente préalable est requise	7 jours max.	7 jours max.	7 jours max.

FORMULES HOSPITALISATION (suite)		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Frais de transport d'une personne accompagnant l'assuré évacué ou rapatrié	Une entente préalable est requise	1 660 £/ 2 000 €/ 2 700 $ US/ 2 600 CHF	2 490 £/ 3 000 €/ 4 050 $ US/ 3 900 CHF	2 490 £/ 3 000 €/ 4 050 $ US/ 3 900 CHF
Frais de transport des membres de la famille assurés en cas d'évacuation ou de rapatriement	Une entente préalable est requise	X	1 660 £/ 2 000 €/ 2 700 $ US/ 2 600 CHF par événement	1 660 £/ 2 000 €/ 2 700 $ US/ 2 600 CHF par événement
Frais de transport des assurés pour se rendre auprès d'un parent proche qui est en danger de mort ou décédé		X	625 £/ 750 €/ 1 015 $ US/ 975 CHF	1 245 £/ 1 500 €/ 2 025 $ US/ 1 950 CHF
Rapatriement du corps ou frais funéraires	Une entente préalable est requise	√	√	√
Frais de transport des membres de la famille assurés en cas de rapatriement du corps	Une entente préalable est requise	X	1 660 £/ 2 000 €/ 2 700 $ US/ 2 600 CHF par événement	1 660 £/ 2 000 €/ 2 700 $ US/ 2 600 CHF par événement
Scanographie et IRM Hospitalisation et médecine courante		√	√	√
Tomographie et scanographie-tomographie Hospitalisation et médecine courante	Une entente préalable est requise	√	√	√
Oncologie Hospitalisation, soins de jour et médecine courante	Une entente préalable est requise	√	√	√
Achat d’une perruque, d’un soutien-gorge prothétique et autres prothèses externes à des fins esthétiques		165 £/ 200 €/ 270 $ US/ 260 CHF	165 £/ 200 €/ 270 $ US/ 260 CHF	415 £/ 500 €/ 675 $ US/ 650 CHF

FORMULES HOSPITALISATION (suite)		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Pathologies congénitales Lorsqu’elles sont diagnostiquées après la date de début de votre police	Une entente préalable est requise	12 450 £/ 15 000 €/ 20 250 $ US/ 19 500 CHF	20 750 £/ 25 000 €/ 33 750 $ US/ 32 500 CHF	33 200 £/ 40 000 €/ 54 000 $ US/ 52 000 CHF
Chirurgie préventive Hospitalisation et médecine courante	Une entente préalable est requise	X	12 450 £/ 15 000 €/ 20 250 $ US/ 19 500 CHF	24 900 £/ 30 000 €/ 40 500 $ US/ 39 000 CHF
Maternité Hospitalisation et médecine courante Délai de carence de 12 mois	Une entente préalable est requise	X	4 150 £/ 5 000 €/ 6 750 $ US/ 6 500 CHF par grossesse	8 300 £/ 10 000 €/ 13 500 $ US/ 13 000 CHF par grossesse
Complications à l'accouchement Hospitalisation Délai de carence de 12 mois	Une entente préalable est requise	X	8 300 £/ 10 000 €/ 13 500 $ US/ 13 000 CHF par grossesse	12 450 £/ 15 000 €/ 20 250 $ US/ 19 500 CHF par grossesse
Complications de grossesse Hospitalisation et médecine courante Délai de carence de 12 mois	Une entente préalable est requise	X	√	√
Correction visuelle au laser		X	X	830 £/ 1 000 €/ 1 350 $ US/ 1 300 CHF
Somme forfaitaire en cas d’hospitalisation (par nuit) En cas de gratuité du traitement		125 £/ € 150 €/ 205 $ US/ 195 CHF	125 £/ € 150 €/ 205 $ US/ 195 CHF	125 £/ € 150 €/ 205 $ US/ 195 CHF

FORMULES HOSPITALISATION (suite)		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Soins d’urgence sans hospitalisation En cas de dépassement du plafond, les frais supplémentaires seront éventuellement pris en charge dans le cadre d’une formule Médecine Courante		208 £/ 250 €/ 338 $ US/ 325 CHF	625 £/ 750 €/ 1 015 $ US/ 975 CHF	1 245 £/ 1 500 €/ 2 025 $ US/ 1 950 CHF
Soins dentaires d’urgence sans hospitalisation Peuvent également être pris en charge dans le cadre d’une formule Dentaire		498 £/ 600 €/ 810 $ US/ 780 CHF	√	√
Soins palliatifs Hospitalisation, soins de jour et médecine courante	Une entente préalable est requise	√	√	√
Soins de longue durée Hospitalisation, soins de jour et médecine courante	Une entente préalable est requise	√ 90 jours max. pour toute la vie	√ 90 jours max. pour toute la vie	√ 90 jours max. pour toute la vie
Traitement de la toxicomanie et de l’alcoolisme Pour les enfants ayants droit Délai de carence de 10 mois		X	830 £/ 1 000 €/ 1 350 $ US/ 1 300 CHF	830 £/ 1 000 €/ 1 350 $ US/ 1 300 CHF
Services supplémentaires inclus
Le Programme d'aide aux expatriés** Donne accès 24 h/24, 7 j/7, à un ensemble de services d'assistance multilingues tels que : des conseils confidentiels professionnels, jusqu'à cinq séances par pathologie et par année civile (en personne, par téléphone et par vidéo) ; des services d’orientation pour des conseils juridiques et financiers ; l'accès au site sur le bien-être.		√	√	√

FORMULES HOSPITALISATION (suite)	Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Les Services de sécurité relatifs aux voyages** Donnent accès 24 h/24, 7 j/7, à des informations sur la sécurité des personnes et des réponses à toutes vos questions sur la sécurité lors de vos déplacements. Cela comprend : une assistance téléphonique d’urgence en matière de sécurité (il ne s’agit pas d’un numéro vert) ; une connaissance du terrain et des conseils de sécurité ; des informations quotidiennes et des alertes sur la sécurité lors des voyages.	√	√	√
Olive** Notre programme de soutien pour la santé et le bien-être inclut, entre autres : l'application de fitness ; l’accès à des ressources sur le bien-être.	√	√	√
Application de santé numérique** Remboursement d'une application de santé numérique de votre choix pour la prévention, la détection et la gestion d'une maladie ou d’un problème de santé.	Jusqu'à 42 £/ 50 €/ 70 $ US/ 65 CHF	Jusqu'à 42 £/ 50 €/ 70 $ US/ 65 CHF	Jusqu'à 42 £/ 50 €/ 70 $ US/ 65 CHF
Les Services numériques MyHealth Gérez votre couverture en ligne à l’aide de notre application ou de notre portail, partout et à tout moment. Envoyez et suivez l’avancée des demandes de remboursement. Accédez aux documents de votre police, aux services de santé, aux informations de paiement et plus encore.	√	√	√
Le service de deuxième avis médical** Vous permet de bénéficier d’un avis d’expert sur les meilleures options de traitement disponibles si une maladie grave vous a été diagnostiquée ou qu’une intervention chirurgicale vous a été recommandée.	√	√	√

Franchises applicables à la formule Hospitalisation

Pour réduire le coût de votre formule Hospitalisation, vous pouvez sélectionner une franchise facultative dans la liste ci-dessous. Reportez-vous ensuite à la colonne de droite pour connaître la remise sur prime correspondante. Vous pouvez sélectionner une franchise applicable à la formule Hospitalisation ET/OU une franchise applicable à la formule Médecine courante (figurant plus loin dans ce document, après le tableau de la formule Médecine courante). Si une franchise est sélectionnée, elle s'appliquera par personne et par année d'assurance. Nos primes sont indiquées en nombres entiers (c'est-à-dire sans centimes, etc.). Aussi, les pourcentages peuvent être légèrement supérieurs ou inférieurs à ceux communiqués ci-dessous.

Franchises facultatives applicables à la formule Hospitalisation	Remise sur la prime
Aucune franchise	0 %
830 £/ 1 000 €/ 1 350 $ US/ 1 300 CHF	10 %
2 490 £/ 3 000 €/ 4 050 $ US/ 3 900 CHF	20 %
4 980 £/ 6 000 €/ 8 100 $ US/ 7 800 CHF	30 %

Formules Médecine courante

Vous pouvez sélectionner une formule Médecine courante avec la formule Hospitalisation correspondante. Vous ne pouvez pas l’acheter séparément.

		Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Plafond global		8 300 £/ 10 000 €/ 13 500 $ US/ 13 000 CHF	20 750 £/ 25 000 €/ 33 750 $ US/ 32 500 CHF	Aucun plafond
Garanties Médecine Courante
Service de consultation par vidéo conférence** Accessible depuis notre plateforme de télésanté		√	√	√
Médecins généralistes		√ Jusqu’à 15 consultations	√ Jusqu’à 30 consultations	√ Jusqu’à 60 consultations
Médecins spécialistes
Chiropraxie, ostéopathie et podologie
Kinésithérapie prescrite
Kinésithérapie non prescrite
Séances prescrites d’orthophonie et d’ergothérapie	Une entente préalable est requise

FORMULES MÉDECINE COURANTE (suite)	Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Homéopathie, phytothérapie chinoise et acuponcture	5 séances	15 séances	20 séances
Analyses et examens médicaux	√	√	√
Vaccinations	125 £/ 150 €/ 205 $ US/ 195 CHF	415 £/ 500 €/ 675 $ US/ 650 CHF	√
Médicaments prescrits et pansements	830 £/ 1 000 €/ 1 350 $ US/ 1 300 CHF	2 490 £/ 3 000 €/ 4 050 $ US/ 3 900 CHF	√
Bilans de santé et bien-être, y compris les examens de dépistage de maladies Ces bilans se limitent aux examens suivants : Examen physique ; Radiographie pulmonaire ; Prise de sang (formule sanguine complète, analyse biochimique, bilan lipidique, fonction thyroïdienne, fonction hépatique, fonction rénale) ; Examen cardio-vasculaire (examen physique, électrocardiogramme, tension artérielle) ; Examen neurologique (examen physique) ; Ostéodensitométrie (tous les cinq ans pour les femmes de 50 ans ou plus) ; Bilan de santé pour enfant (pour un enfant dont l'âge n'excède pas six ans).	330 £/ 400 €/ 540 $ US/ 520 CHF 15 séances	665 £/ 800 €/ 1 080 $ US/ 1 040 CHF 15 séances	1 245 £/ 1 500 €/ 2 025 $ US/ 1 950 CHF 15 séances

FORMULES MÉDECINE COURANTE (suite)	Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Dépistage du cancer Les bilans se limitent aux examens suivants : Examen gynécologique annuel ; Mammographie (tous les deux ans pour les femmes de 45 ans ou plus, ou plus jeunes en cas d’antécédents familiaux) Dépistage annuel du cancer de la prostate (tous les ans pour les hommes de 50 ans ou plus, ou plus jeunes en cas d'antécédents familiaux) Coloscopie (tous les cinq ans pour les assurés de 50 ans ou plus, ou de 40 ans ou plus en cas d'antécédents familiaux) ; Test annuel de recherche de sang occulte dans les selles ; Tests génétiques BRCA1 et BRCA2 (en cas d'antécédents familiaux directs).	√	√	√
Traitement de l'infertilité Délai de carence de 12 mois	X	X	5 810 £/ 7 000 €/ 9 450 $ US/ 9 100 CHF
Psychiatrie et psychothérapie Sur ordonnance du médecin pour la psychothérapie	5 séances	15 séances	30 séances
Équipement médical prescrit	415 £/ 500 €/ 675 $ US/ 650 CHF	1 245 £/ 1 500 €/ 2 025 $ US/ 1 950 CHF	√
Lunettes et lentilles de contact prescrites, y compris les examens des yeux	62 £/ 75 €/ 100 $ US/ 98 CHF	125 £/ 150 €/ 205 $ US/ 195 CHF	250 £/ 300 €/ 405 $ US/ 390 CHF
Diététicien(ne)	X	2 séances	4 séances

FORMULES MÉDECINE COURANTE (suite)	Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Soutien familial Les dépenses éligibles comprennent : le yoga ou Pilates pendant la grossesse ; la consultation d'allaitement ; les conseils postnatals ; l'examen auditif des enfants ; les frais de la famille pendant l'accouchement ; l’orthophonie et la thérapie du langage pour enfants (pour le traitement de la dyslexie et de la dyspraxie) ; une formation au secourisme pour les parents ayant un enfant assuré en tant qu'ayant droit.	X	250 £/ 300 €/ 405 £ US/ 390 CHF	374 £/ 450 €/ 610 $ US/ 585 CHF
Traitement hormonal substitutif	330 £/ 400 €/ 540 $ US/ 520 CHF	625 £/ 750 €/ 1 015 $ US/ 975 CHF	1 000 £/ 1 200 €/ 1 620 $ US/ 1 560 CHF
Apnée du sommeil	X	665 £/ 800 €/ 1 080 $ US/ 1 040 CHF	1 245 £/ 1 500 €/ 2 025 $ US/ 1 950 CHF

Franchises applicables à la formule Médecine Courante

Pour réduire le coût de votre formule Médecine courante, vous pouvez sélectionner une franchise facultative dans la liste ci-dessous. Reportez-vous ensuite à la colonne de droite pour connaître la remise sur prime correspondante. Vous pouvez sélectionner une franchise applicable à la formule Médecine courante ET/OU une franchise applicable à la formule Hospitalisation. Si une franchise est sélectionnée, elle s'appliquera par personne et par année d'assurance. Nos primes sont indiquées en nombres entiers (c'est-à-dire sans centimes, etc.). Aussi, les pourcentages peuvent être légèrement supérieurs ou inférieurs à ceux communiqués ci-dessous.

Franchises facultatives applicables à la formule Médecine courante	Remise sur la prime
Aucune franchise	0 %
208 £/ 250 €/ 338 $ US/ 325 CHF	10 %
457 £/ 550 €/ 743 $ US/ 715 CHF	20 %
705 £/ 850 €/ 1 148 $ US/ 1 105 CHF	30 %

Formules Dentaires

Vous pouvez sélectionner une formule Dentaire avec la formule Hospitalisation correspondante. Vous ne pouvez pas l’acheter séparément.

	Care Base	Care Enhanced	Care Signature
Plafond global	995 £/ 1 110 €/ 1 500 $ US/ 1 445 CHF	1 543 £/ 1 852 €/ 2 500 $ US/ 2 407 CHF	Aucun plafond
Garanties dentaires
Soins dentaires	80 % des frais réels	80 % des frais réels	√
Chirurgie dentaire	80 % des frais réels	80 % des frais réels	√
Parodontologie	80 % des frais réels	80 % des frais réels	√
Soins d’orthodontie Veuillez nous contacter et nous envoyer les informations dont nous aurons besoin avant de commencer le traitement, afin que nous puissions vérifier si vous êtes couvert. Délai de carence de 10 mois	X	50 % des frais réels	65 % des frais réels, jusqu'à 4 150 £/ 5 000 €/ 6 750 $ US/ 6 500 CHF
Prothèses dentaires Délai de carence de 10 mois	X	50 % des frais réels

Zone de couverture

Nous offrons le choix parmi quatre zones géographiques de couverture :

Mondiale

^{Veuillez consulter notre guide des conditions générales pour obtenir plus d'informations sur la manière dont le système de santé américain fonctionne, afin d'accéder aux soins avec règlement direct.}

Mondiale à l'exception des États-Unis

Afrique uniquement

Europe

Le coût de votre couverture varie selon la zone de couverture sélectionnée. Les zones de couverture sont soumises à nos conditions générales.

_{** Certains services pouvant être compris dans votre couverture sont fournis par des prestataires externes au groupe Allianz, tels que le Programme d’aide aux expatriés, les Services de sécurité relatifs aux voyages, l’application de fitness, le deuxième avis médical et les services de télémédecine. S’ils sont inclus dans votre couverture, ces services seront indiqués dans votre tableau des garanties. Ces services sont mis à votre disposition sous réserve de votre acceptation des conditions générales de votre police et des conditions générales des prestataires externes. Ces services peuvent être soumis à des restrictions géographiques. L’application de fitness ne fournit pas de conseils médicaux ou de santé et les ressources sur le bien-être contenues dans Olive sont uniquement à titre d'information. L’application de fitness et les ressources sur le bien-être contenues dans Olive ne doivent pas être considérées comme un substitut aux conseils professionnels (médicaux, physiques ou psychologiques). Elles ne doivent pas non plus être considérées comme un substitut aux diagnostics, traitements, évaluations ou soins que vous pourriez recevoir de votre propre médecin. Vous comprenez et acceptez le fait qu'AWP Health & Life SA – Succursale irlandaise et AP Solutions GmbH ne sont pas responsables ou passibles de poursuites pour tout sinistre, perte ou dommage résultant directement ou indirectement de l'utilisation de ces services tiers.}

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