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Planos Principais
Planos Ambulatoriais
Planos Odontológicos
Área de cobertura

Termos e condições da apólice
Esta Tabela de Benefícios foi desenvolvida para fins promocionais e apresenta um resumo da cobertura oferecida em cada plano. Todos os limites são aplicados por pessoa, por ano de vigência do seguro, a menos que seja indicado de outra forma. A cobertura está sujeita à disponibilidade do produto e aos termos e condições da apólice, conforme detalhado no Guia de Benefícios, disponível em nosso site www.allianzcare.com.

‌Observe que esses planos só estão disponíveis se você residir em qualquer país da América Latina ‌e Caribe‌ (exceto o Brasil).

Planos Principais

Legenda da Tabela de Benefícios:
√	Cobertura total de acordo com o limite máximo do plano	X	Cobertura não disponível

Benefícios e opções de franquia		O GlobalPass Individual Choice 2 apenas oferece cobertura sob o Plano Principal. Ele não pode ser adquirido com qualquer plano ambulatorial ou odontológico.
		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Limite máximo do plano		US$ 9.000.000	US$ 7.000.000	US$ 3.000.000
Opções de franquia por pessoa por ano do seguro		US$ 1.000/US$ 2.000/US$ 5.000/US$ 10.000/US$ 20.000/US$ 50.000
Opções de franquia por família por ano do seguro		US$ 1.500/US$ 3.000/US$ 6.000/US$ 9.000/US$ 15.000/US$ 50.000
Planos Principais
Acomodação hospitalar	Pré-autorização necessária	Quarto particular	Quarto particular	Quarto particular
Tratamento intensivo	Pré-autorização necessária	√	√	√
Medicamentos e curativos prescritos Somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√	√	√

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Despesas cirúrgicas, incluindo anestesia e custos de centro cirúrgico	Pré-autorização necessária	√	√	√
Honorário de médicos e terapeutas Somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√	√	√
Aparelhos e materiais cirúrgicos	Pré-autorização necessária	√	√	√
Exames para diagnósticos Somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√	√	√
Transplante de órgãos	Pré-autorização necessária	US$ 2.000.000 por órgão ao longo de toda a vida	US$ 2.000.000 por órgão ao longo de toda a vida	US$ 500.000
Custos médicos de um doador vivo	Pré-autorização necessária	US$ 50.000	US$ 50.000	US$ 50.000
Cirurgia bariátrica Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários Aplica-se um período de carência de 24 meses	Pré-autorização necessária	US$ 15.000	X	X
Psiquiatria e psicoterapia Somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários	Pré-autorização necessária	US$ 25.000	US$ 12.500	X
Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos	Pré-autorização necessária	√	√	US$ 350 por noite, máx. de 30 noites

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Tratamento odontológico hospitalar de emergência A franquia não será aplicada a esse benefício		√	√	√
Tratamento hospitalar sem internação	Pré-autorização necessária	√	√	√
Diálise do rim Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√	√	√
Cirurgia ambulatorial	Pré-autorização necessária	√	√	√
Tratamento para a correção da visão a laser		US$ 1.350	X	X
Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença Imediatamente após ou substituindo a hospitalização	Pré-autorização necessária	US$ 200 por dia, máx. de 30 dias	X	US$ 100 por dia, máx. de 30 dias
Tratamento de reabilitação Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários Deve iniciar dentro de 14 dias de alta após ter terminado o tratamento médico agudo e/ou tratamento cirúrgico		US$ 20.000	US$ 12.000	US$ 12.000
Exames de pré-internação Cobertos quando necessários até 72 horas antes do tratamento hospitalar com ou sem internação		X	√	X

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Tratamento pós-internação Coberto quando necessário dentro de 90 dias após a alta de um tratamento hospitalar ou de um centro de cuidados diários para a mesma condição médica aguda		X	√	X
Ambulância local A franquia não será aplicada a esse benefício		US$ 3.000	US$ 3.000	US$ 3.000
Tratamento necessário como resultado de um acidente Não se aplica franquia à primeira internação com duração maior que 24h. Contudo, a franquia será aplicada a qualquer tratamento subsequente necessário após a alta.		√	√	√
Tratamento de emergência fora da área de cobertura Para viagens com duração máxima de seis semanas A franquia não será aplicada a esse benefício		√ máx. de 42 dias	√ máx. de 42 dias	√ máx. de 42 dias
Exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada Tratamento hospitalar e ambulatorial		√	√	√
Exames PET e PET-CT Tratamento hospitalar e ambulatorial	Pré-autorização necessária	√	√	√
Oncologia Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√	√	√
Aquisição de uma peruca, sutiã prostético ou outra prótese externa para fins cosméticos		US$ 270	US$ 270	US$ 270

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Evacuação médica A franquia não será aplicada a esse benefício		√	√	US$ 100.000
Se o tratamento médico necessário não estiver disponível no local, providenciaremos a remoção do segurado para o centro médico mais próximo	Pré-autorização necessária	√	√	√
Quando houver necessidade de tratamento prolongado, cobriremos os custos de acomodação em hotel	Pré-autorização necessária	√	√	√
Evacuação médica caso não haja sangue adequado disponível no local	Pré-autorização necessária	√	√	√
Se, por necessidade médica, o segurado não puder retornar ao país de origem após a alta de um episódio de internação hospitalar, os custos de acomodação em hotel serão cobertos	Pré-autorização necessária	máx. de 7 dias	máx. de 7 dias	máx. de 7 dias
Despesas de viagem para um acompanhante do paciente evacuado A franquia não será aplicada a esse benefício	Pré-autorização necessária	US$ 3.750	US$ 3.750	US$ 3.000
Despesas de viagem para acompanhantes segurados durante a evacuação médica A franquia não será aplicada a esse benefício	Pré-autorização necessária	US$ 2.800 por evento	US$ 2.800 por evento	US$ 2.000 por evento
Repatriação de restos mortais ou despesas funerárias A franquia não será aplicada a esse benefício	Pré-autorização necessária	√	√	US$ 20.000

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Despesas de viagem para acompanhantes segurados em casos de repatriação de restos mortais A franquia não será aplicada a esse benefício	Pré-autorização necessária	US$ 2.800 por evento	US$ 2.800 por evento	US$ 2.000 por evento
Cirurgia preventiva Tratamento hospitalar e ambulatorial	Pré-autorização necessária	US$ 25.000	US$ 15.000	US$ 15.000
Atendimento paliativo Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√	US$ 27.000	US$ 25.000
Tratamento de longo prazo Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários	Pré-autorização necessária	√ máx. de 90 dias ao longo de toda a vida	√ máx. de 90 dias ao longo de toda a vida	X
Rotinas de maternidade Tratamento hospitalar e ambulatorial Aplica-se um período de carência de 12 meses A franquia não será aplicada a esse benefício quando a franquia selecionada for inferior ou igual a: - US$ 2.000 para um plano individual - US$ 3.000 para um plano familiar	Pré-autorização necessária	US$ 8.500	US$ 4.000	US$ 4.000
Armazenamento de células-tronco Tratamento hospitalar Os custos cobrem a extração das células-tronco e sua preservação por um ano	Pré-autorização necessária	US$ 2.000 por gravidez coberta (incluído no benefício de Rotinas de maternidade)	US$ 2.000 por gravidez coberta (incluído no benefício de Rotinas de maternidade)	US$ 2.000 por gravidez coberta (incluído no benefício de Rotinas de maternidade)

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Complicações no parto Tratamento hospitalar Aplica-se um período de carência de 12 meses A franquia não será aplicada a esse benefício quando a franquia selecionada for inferior ou igual a: - US$ 2.000 para um plano individual - US$ 3.000 para um plano familiar	Pré-autorização necessária	US$ 12.500	US$ 12.500	US$ 10.000
Complicações na gravidez Tratamento hospitalar e ambulatorial Aplica-se um período de carência de 12 meses A franquia não será aplicada a esse benefício quando a franquia selecionada for inferior ou igual a: - US$ 2.000 para um plano individual - US$ 3.000 para um plano familiar	Pré-autorização necessária	US$ 1.000.000	US$ 1.000.000	US$ 500.000
Tratamento odontológico ambulatorial de emergência A franquia não será aplicada a esse benefício		US$ 650	X	US$ 400
Doença congênita e/ou hereditária	Pré-autorização necessária
Doença diagnosticada antes dos 18 anos de idade		US$ 750.000 (limite ao longo da vida)	US$ 750.000 (limite ao longo da vida)	US$ 500.000 (limite ao longo da vida)
Doença diagnosticada depois dos 18 anos de idade		Até o limite do plano	Até o limite do plano	Até o limite do plano
Tratamento para HIV/AIDS Tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários Aplica-se um período de carência de 24 meses		US$ 200.000	US$ 125.000	US$ 50.000

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)	GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Serviços adicionais aos Planos Principais
Programa de Assistência ao Expatriado** Oferece acesso a uma série de serviços de suporte multilíngue disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, como: Aconselhamento profissional confidencial até cinco sessões por assunto e por ano (presencial, por telefone e vídeo) Serviços de encaminhamento jurídico e financeiro Acesso ao site de bem-estar	√	√	√
Serviços de Segurança em Viagens** Oferecem acesso 24 horas, 7 dias por semana, a informações de segurança pessoal e aconselhamento para todas as suas questões relacionadas com segurança durante viagens. Isto inclui: Serviço telefônico de Atendimento a Emergências (este número não é gratuito) Serviços de inteligência por país e conselhos sobre segurança Notícias diárias de segurança e alertas de segurança em viagens	√	√	√
Serviços digitais MyHealth Gerencie sua cobertura on-line com o nosso aplicativo ou portal a qualquer hora e em qualquer lugar Envie e acompanhe o progresso dos seus pedidos de reembolso. Acesse seus documentos da apólice, consulte nossos serviços de saúde, confira dados de pagamento e muito mais	√	√	√

PLANOS PRINCIPAIS (cont.)

GlobalPass Individual Choice 1

GlobalPass Individual Choice 2

GlobalPass Individual Connect

Olive**
Nosso programa de saúde e bem-estar inclui, por exemplo:

Aplicativo de fitness
Acesso a recursos para bem-estar

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Serviço de Segunda Opinião Médica**
Oferece acesso à ajuda de especialistas sobre as melhores opções de tratamento disponíveis, caso você tenha sido diagnosticado com uma doença grave ou tenha que passar por uma cirurgia

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**Certos serviços que podem estar incluídos em seu plano são oferecidos por prestadores de serviço terceirizados. Caso estejam incluídos em seu plano, esses serviços estarão listados na sua Tabela de Benefícios. Esses serviços são disponibilizados a você mediante a sua aceitação dos termos e condições da sua apólice, bem como dos termos e condições do serviço, conforme estabelecido pelo respectivo prestador. Ao aceitar os termos e condições dos prestadores de serviço terceirizados, você estabelece uma relação contratual separada diretamente com eles. Esses serviços podem estar sujeitos a restrições geográficas. Detalhes completos dos termos e condições dos prestadores de serviço terceirizados estão disponíveis em seus sites e no aplicativo e/ou plataforma relevante onde os serviços podem ser fornecidos. Os prestadores de serviços terceirizados são controladores de dados independentes e recomendamos que você revise seus avisos de privacidade para entender como eles processam seus dados pessoais. Os prestadores de serviços terceirizados oferecem serviços não relacionados a seguro e que não se destinam a substituir consultas médicas, diagnósticos, tratamentos, avaliações ou cuidados médicos pessoais. Você entende e concorda que a seguradora, a resseguradora e seus administradores não são responsáveis por qualquer indenização, perda ou dano como resultado direto ou indireto do uso de quaisquer dos serviços terceirizados citados acima.

Planos Ambulatoriais

		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Serviços de consulta por vídeo** Acessados pela nossa Plataforma de Telessaúde		√	X	√
Honorários médicos		√ máx. 25 consultas	X	√ máx. 25 consultas
Honorários de especialistas		√ máx. 25 consultas	X	√ máx. 25 consultas
Consulta para segunda opinião médica		√	X	√
Medicamentos e curativos prescritos		√	X	√
Medicamentos especializados utilizados no atendimento ambulatorial Aplica-se um período de carência de 10 meses	Pré-autorização necessária	√	X	√ US$ 50.000
Exames para diagnósticos		√	X	√

PLANOS AMBULATORIAIS (cont.)		GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Tratamento quiroprático, osteopatia, homeopatia, medicina herbal chinesa, acupuntura e podologia A cada 4 sessões, seu terapeuta deverá fornecer um relatório de evolução e um plano de tratamento para sua condição		√ máx. 60 consultas	X	US$ 10.000
Fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritas	Pré-autorização necessária
Fisioterapia prescrita É necessário encaminhamento médico A cada 12 sessões, seu médico ou terapeuta deverá fornecer um relatório de evolução e um plano de tratamento para sua condição
Fisioterapia não prescrita		5 consultas	X	5 consultas
Honorários de nutricionista		√ máx. 6 consultas	X	X
Vacinações		US$ 250	X	US$ 150
Psiquiatria e psicoterapia É necessário encaminhamento médico para psicoterapia, inicialmente limitada a 10 sessões		√ máx. 25 consultas	X	√ máx. 15 consultas

PLANOS AMBULATORIAIS (cont.)	GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Exames de rotina e bem-estar, incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial Tais exames são limitados a: Exame físico Raio X do tórax Exames de sangue (contagem completa do sangue, exame bioquímico, perfil lipídico, provas de função tireoidiana, provas de função hepática, provas de função renal) Exames cardiovasculares (exame físico, eletrocardiograma, pressão sanguínea) Exame neurológico (exame físico) Densitometria óssea (a cada cinco anos para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos) Exames pediátricos de rotina (para crianças de até 6 anos) 15 consultas	US$ 650 A franquia não será aplicada a esse benefício	X	US$ 400 A franquia não será aplicada a esse benefício
Exames para a detecção de câncer Tais exames são limitados a: Exame ginecológico anual Mamografia (a cada dois anos para mulheres com idade igual ou superior a 45 anos, ou menos quando houver casos de câncer de mama na família) Exame da próstata (anual, para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou menos quando houver casos de câncer de próstata na família) Colonoscopia (a cada cinco anos para segurados com idade igual ou superior a 50 anos, ou idade igual ou superior a 40 anos quando houver casos de câncer de intestino na família) Exame anual de sangue oculto nas fezes Exames genéticos BRCA1 e BRCA 2 (quando houver casos de câncer nos parentes mais próximos; válido apenas para os planos GlobalPass Individual Choice 1 e GlobalPass Connect)	√ A franquia não será aplicada a esse benefício	X	√ A franquia não será aplicada a esse benefício
Equipamentos médicos prescritos	√	X	US$ 7.000
Óculos e lentes de contato prescritos, incluindo exame oftalmológico	US$ 250	X	X

Planos Odontológicos

	GlobalPass Individual Choice 1	GlobalPass Individual Choice 2	GlobalPass Individual Connect
Limite máximo do plano	US$ 1.500	Não se aplica	US$ 750
Planos de Reembolso
Tratamento odontológico	50% de reembolso	X	50% de reembolso
Cirurgia odontológica	50% de reembolso	X	50% de reembolso
Periodontia	50% de reembolso	X	50% de reembolso
Tratamento ortodôntico Antes de iniciar, entre em contato conosco para que possamos verificar se o tratamento que você precisa está incluso na sua cobertura Aplica-se um período de carência de 10 meses	50% de reembolso	X	50% de reembolso
Prótese dentária Aplica-se um período de carência de 10 meses	50% de reembolso	X	50% de reembolso

Observe que oferecemos a opção de adquirir o GlobalPass Individual Choice 1 e o GlobalPass Individual Connect sem o Plano Odontológico. Neste caso, um desconto de 5% será aplicado ao seu prêmio.

Área de cobertura

Oferecemos três áreas geográficas de cobertura à sua escolha (não oferecemos cobertura em países sancionados).

América Latina e Caribe

Mundial*

Mundial, exceto EUA, Hong Kong, China, Canadá, Cingapura, Suíça, Reino Unido e Brasil

O custo de seu plano pode variar de acordo com a área de cobertura que você escolher. As áreas de cobertura estão sujeitas aos nossos termos e condições.

* Para cobertura Mundial, consulte nosso Guia de Benefícios para obter detalhes sobre como navegar no sistema de saúde dos EUA, garantindo acesso ao atendimento por meio de pagamento direto.

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Informações adicionais

Tratamento nos EUA

Você tem acesso a uma rede extensa de provedores médicos nos EUA, aos quais efetuamos o pagamento direto das suas despesas médicas (para tratamentos hospitalares com ou sem internação). Você não está restrito a usar esta rede. No entanto, se você está coberto pelo plano GlobalPass Connect e optar por um provedor fora da rede Connect, reembolsaremos apenas 60% das despesas médicas. A lista completa dos provedores da nossa rede está disponível no site: allianzglobalpass.com

Se você tem cobertura "Mundial" e gostaria de localizar um provedor de serviços médicos nos EUA, utilize o “Buscador de provedores” nos Serviços Digitais MyHealth disponíveis para você.